Il modo migliore per farlo è con una visita a domicilio, secondo Shah

Il modo migliore per farlo è con una visita a domicilio, secondo Shah. "Assicurati di pensare a cose come i farmaci da banco (OTC)." Ha citato uno studio che mostra che il 70% dei registri delle dimissioni ospedaliere presentava almeno un errore di riconciliazione dei farmaci rispetto ai farmaci effettivamente presi a casa; Il 30% di questi errori erano potenzialmente gravi. Valuta se ogni farmaco è potenzialmente dannoso. Ci sono molti farmaci per i quali esistono alternative più sicure: ad esempio, ai pazienti potrebbe essere prescritta la glipizide piuttosto che una sulfonilurea a lunga durata d’azione come gliburide o glimepiride. Ci sono anche diversi elenchi di farmaci, come i criteri di Beers per l’uso di farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani e lo strumento di screening delle prescrizioni potenzialmente inappropriate delle persone anziane (STOPP) che i medici potrebbero voler consultare, ha detto Shah. Tuttavia, ha avvertito che questi non lo sono "liste nere" e i medici che hanno bisogno di prescrivere questi farmaci dovrebbero diffidare degli assicuratori che cercano di non coprirli perché sono nell’elenco. Considera se il farmaco è effettivamente approvato per l’indicazione per cui lo stai prescrivendo. Shah ha notato che circa il 20% di tutte le prescrizioni è off-label; per gli psicofarmaci, è di circa il 40%. Pensa se il farmaco è sopravvissuto alla sua utilità per quel paziente. Ha confrontato il modo in cui alcuni farmaci "allegare" se stessi ai pazienti con il modo in cui la pianta di cholla saltante dell’Arizona si attacca alle persone. Shah ha detto di aver chiesto a un paziente perché stava assumendo omeprazolo. La risposta del paziente: "È per il mio cuore, dottore. [Sono entrato per] dolore al petto, e loro mi hanno dato questo, e da allora non ho più avuto una fitta di dolore al petto." Shah ha quindi chiesto al paziente se avesse mai avuto bruciore di stomaco. Ha detto di no "e poi mi ha detto la sua ricetta per il peperoncino con cinque sveglie e ha proceduto a dirmi tutti i cibi piccanti che può mangiare … In terapia intensiva, molti pazienti finiscono con i PPI [inibitori della pompa protonica] e continuano semplicemente," che sia necessario o meno Considera se gli effetti collaterali di un farmaco superano i suoi benefici. Shah ha fornito l’esempio di Aricept (donepezil) per la demenza e ha osservato che sebbene i risultati degli studi clinici del farmaco fossero altamente statisticamente significativi, l’aumento medio del punteggio sulla scala cognitiva ADAS per i pazienti trattati con il farmaco era di soli 3 punti su 70. Il farmaco funziona occasionalmente per le allucinazioni e per i pazienti con demenza da corpi di Lewy e aiuta con difficoltà nel trovare le parole in alcuni pazienti. "Questi farmaci hanno un ruolo, ma non tanto quanto pensiamo," Shah ha detto. Ha notato che il foglietto illustrativo stesso dice che Aricept non influisce sul decorso della malattia, ma il 20% dei pazienti che assumevano i farmaci ha avuto effetti collaterali, tra cui bradicardia e aumento del rischio di incontinenza urinaria di nuova insorgenza. Inoltre, il farmaco di marca costa circa $ 300 al mese. Fai attenzione alle interazioni farmaco-farmaco e farmaco-malattia. "Non sono abbastanza intelligente da [capire] tutte le interazioni farmaco-farmaco quando un paziente assume 20 farmaci diversi," ha detto Shah. Ma un riferimento elettronico come Epocrates può suggerire alcune interazioni farmaco-farmaco che potrebbero essere importanti da guardare. "Le cartelle cliniche elettroniche sono [anche] brave in questo, ma otteniamo stanchezza vigile," Ha aggiunto. Cerca reazioni con qualsiasi farmaco a base di erbe o altri farmaci da banco. Ad esempio, gli integratori di calcio riducono l’assorbimento di levotiroxina, antibiotici chinolonici e tetracicline e "questi sono clinicamente significativi," Egli ha detto. Anche il tempo di somministrazione può essere un fattore: uno dei pazienti di Shah non ha avuto problemi con il suo livello di TSH fino a quando non si è trasferita in una struttura di residenza assistita in cui le sono stati somministrati tutti i suoi farmaci contemporaneamente, piuttosto che distanziare la sua levotiroxina e il suo integratore di calcio, come faceva a casa.Vedi se il farmaco che stai prescrivendo viene utilizzato per trattare gli effetti collaterali di un altro farmaco. Questo problema è noto come "prescrizione a cascata" – un farmaco prescritto ha un effetto collaterale, quindi il medico mette il paziente su un secondo farmaco per far fronte agli effetti collaterali del primo, e così via. Shah ha detto che era in grado di farlo "cura" Sintomi simili alla malattia di Parkinson in una paziente con diabete che ha iniziato ad avere sintomi simili al parkinson dopo che le era stata somministrata metoclopramide (Reglan), che era stata prescritta per nausea e vomito. Quella paziente era stata sottoposta a levodopa dal suo neurologo, ma i suoi sintomi per lo più sono scomparsi una volta che la metoclopramide è stata interrotta, ha detto Shah. Cerca un approccio non farmacologico per provare invece di un farmaco. Ad esempio, ha detto, ai pazienti con incontinenza urinaria possono essere prescritti minzione programmata e esercizi di Kegel. I pazienti con problemi di sonno possono essere informati sui normali cambiamenti che si verificano con il sonno durante il processo di invecchiamento e devono essere consigliati di considerare tecniche di rilassamento e sonnellini. Affrontare i problemi di fondo può aiutare: ad esempio, se un paziente ha problemi di sonno a causa del dolore, prescrivere il paracetamolo prima di coricarsi piuttosto che l’Ambien (zolpidem) per dormire. Pensa se il paziente vivrà abbastanza a lungo da ottenere un beneficio dal farmaco. Shah ha fatto l’esempio di una paziente di 102 anni a cui è stata somministrata una statina per la prevenzione primaria dopo che il suo medico ha scoperto di avere un’ipercolesterolemia. L’app ePrognosis può aiutare con questo problema stimando la prognosi per i pazienti anziani, ha detto.

Avere successo nel diminuire la polifarmacia può essere molto soddisfacente, ha osservato. "È davvero divertente quando rilasci dai sei ai sette farmaci nei tuoi pazienti, cosa che ho fatto, e si sentono meglio."

Divulgazioni

Shah non ha rivelato relazioni rilevanti con l’industria.

Fonte primaria

American College of Physicians

Fonte di riferimento: Shah AA "Rimozione dell’elenco dei farmaci: riduzione della polifarmacia negli anziani" ACP 2016.

WASHINGTON – I medici e altri esperti di politica sanitaria hanno esplorato le sfide di ottenere pagamenti basati sul valore proprio in un briefing ospitato giovedì da Health Affairs.

L’evento è stato sponsorizzato dall’American College of Surgeons, American Medical Association, Blue Cross Blue Shield Association, Booz Allen Hamilton, Federation of American Hospitals, Johnson & Johnson e Premier.

David Baker, MD, MPH, vicepresidente esecutivo della divisione per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria per la commissione mista, ha parlato delle riforme alle attuali strategie di pagamento basate sul valore che potrebbero guidare il miglioramento negli ospedali.

"È ora di ritirare il programma di riduzione della riammissione," Baker ha detto. Crede che i medici dovrebbero concentrarsi sulla riduzione delle ammissioni su tutta la linea, non solo sulle riammissioni. Ha osservato che, in qualità di medico di base, potrebbe far riammettere un paziente cinque volte all’anno per problemi considerati prevenibili e non essere mai penalizzato.

Baker ha anche osservato che i tassi di riammissione a 30 giorni sono scesi dal 21,5% al ​​17,8% dal 2007 al 2015, con un calo minimo dopo il 2012. "In altre parole, il succo è stato spremuto," Egli ha detto.

Gli studi hanno rilevato che solo il 10-25% delle riammissioni è prevenibile, ha detto Baker, una statistica che ha tradotto per dire che il 90-75% delle differenze tra gli ospedali sono "spurie e non riflettono le vere differenze di qualità."

"Tutto ciò che sappiamo scientificamente per migliorare l’assistenza, o le cose principali che sappiamo, l’abbiamo già fatto," Egli ha detto. Citando il disturbo polmonare ostruttivo cronico, come esempio, ha aggiunto, "Se guardi la letteratura, non ci sono quasi interventi che migliorano la mortalità."

Baker ha anche sottolineato che le misure di risultato devono essere considerate con maggiore attenzione. Molte misure di outcome hanno validità discutibile, aggiustamento del rischio inadeguato e lo sono "improbabile per migliorare la qualità delle cure."

Le misure di esito mal concepite possono anche avere conseguenze indesiderate, ha osservato.

"Non c’è niente che migliori la mortalità a 30 giorni per ictus eccetto prendere pazienti a cui probabilmente dovrebbe essere permesso di morire pacificamente … e mantenerli in vita per 30 giorni," ha detto, quando "quello che vogliono veramente e quello che vuole la loro famiglia è poter morire a casa."

Jonathan Perlin, MD, PHD, ha fatto eco alle preoccupazioni di Bakers per quanto riguarda le conseguenze indesiderate di alcune misure ospedaliere.

Ha evidenziato il sondaggio H-CAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), che chiede ai pazienti di valutare quanto bene è stato controllato il loro dolore. Alla luce di un’epidemia di oppioidi a livello nazionale, tali questionari mettono i medici in una posizione impossibile.

"So che i medici misurati da coloro che sono molto sensibili a voler avere valutazioni superiori, in particolare se le loro istituzioni, nell’interesse della trasparenza, pubblicano quelle," Egli ha detto.

In questa nuova realtà, ha detto Perlin, i fornitori dovrebbero avere misure per ritenerli responsabili della gestione del dolore piuttosto che raggiungere il 100% di libertà dal dolore.

Perlin ha anche parlato della necessità di misure che catturino il miglioramento continuo, e in particolare della necessità di un feedback più tempestivo. Alcune misure di mortalità includono un periodo di ricerca da 4 a 12 trimestri, ha detto.

"È come guidare lungo Pennsylvania Avenue sterzando nello specchietto retrovisore, basato su ciò che hai visto quattro isolati fa. È davvero pericoloso essere qui alla 15th Street per assistere a quello che è successo il 19esimo, ma è quello che ci viene chiesto di fare con alcune di queste misure in ritardo."

Un’ultima sfida quando i fornitori pensano alla misurazione della qualità sono le risorse necessarie per realizzare effettivamente i miglioramenti.

In altre parole, questo tipo di trasformazione dell’assistenza sanitaria al paziente avviene a un costo.

Cheryl Damberg, PhD, MPH, ricercatrice e professoressa presso la Pardee RAND Graduate School, ha affermato che i fornitori potrebbero dover assumere nuovo personale e investire in nuove attrezzature per raggiungere questi obiettivi.

"Penso che dobbiamo segnalare il comportamento che vogliamo e quindi dobbiamo fornire alcune risorse per supportare i fornitori che svolgono quel lavoro," lei disse.

Ha sottolineato che i programmi di qualità dovrebbero concentrarsi sul pagamento per il miglioramento invece di raggiungere obiettivi fissi.

"Molti fornitori … potrebbero essere molto lontani da questo obiettivo, eppure stiamo ancora chiedendo loro slim4vit precio di fare investimenti considerevoli per arrivarci. "